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Uso da plasmaférese nas urgências hematológicas




A Plasmaférese Terapêutica é um procedimento médico no qual algum componente do sangue, proteína ou imunocomplexo é separado e removido do organismo através da utilização de um equipamento automatizado. A aférese, geralmente, é uma terapêutica adjuvante ou complementar, não sendo utilizada isoladamente na maioria das doenças. Em hospitais de alta complexidade não é raro a indicação de Plasmaférese Terapêutica para urgências hematológicas. Mas quais são as indicações? O resultado do procedimento está baseado em evidência científica robusta? No blog de hoje iremos falar de 4 situações clínicas.


Purpura trombocitopênica trombótica (PTT) é uma doença sanguínea rara, mas potencialmente fatal. Sua incidência é de 2 a 6 por milhão de indivíduos. A PTT pode ser causada por deficiência hereditária grave da atividade da ADAMTS13 resultante de mutações na ADAMTS13, referida como PTT hereditária ou congênita, responsável por menos de 5% dos casos. A forma adquirida, pela presença de anticorpos voltado contra o ADAMTS13 (chamados de inibidor do ADAMTS13), corresponde a mais de 95% dos casos em adultos e é sobre a forma adquirida que iremos abordar no texto. A PTT é uma anemia microangiopática, ou seja, cursa com anemia hemolítica associada a plaquetopenia, presença de esquizócitos em mais de 1% das hemácias analisadas e em alguns casos, disfunção renal (creatinina < que 2mg/dL) e alteração neurológica. Essas alterações sistêmicas são consequências de microtrombos na microcirculação. Os eventos trombóticos e hemorrágicos são os responsáveis pelos óbitos dos pacientes, se não tratados rapidamente. O diagnóstico é clínico, uma vez que a pesquisa da atividade do ADAMT13 não é um exame disponível na grande maioria dos serviços. Para auxiliar no diagnóstico da PTT podemos utilizar o PLASMIC score. Nos pacientes classificados como alto risco de PTT (score de 6 pontos), o tratamento Plasmaférese Terapêutica deve ser instituído imediatamente. A solução de troca para o procedimento é plasma fresco descongelado ou plasma isento de crioprecipitado. Sendo assim, o nome mais adequado para esse procedimento é de Troca Plasmática, de 1.0 a 1,5 volemia, em sessões consecutivas, associado a imunossupressão com corticoide até obtenção da resposta clínica completa. (Pelo menos dois dias com plaquetometria > 150.000/µL e LDH próximo do normal). Esse tratamento possui forte evidência científica em sua indicação, recomendação 1 A e grau I. A interrupção das sessões de Troca Plasmáticas pode ser realizada de forma abrupta ou escalonada e o corticoide deve ser mantido por pelo menos 30 dias.


Leucostase

As leucemias agudas e crônicas podem levar a uma hiperleucocitose, e consequente, uma hiperviscosidade sanguínea levando a dano em órgão, em especial o pulmão, o sistema nervoso central e a quadros de priapismo, síndrome de lise tumoral grave e disfunção renal. Além de alterar o metabolismo sistêmico é um marcador de mau prognóstico nas leucemias agudas. As leucemias linfoides e mieloides crônicas toleram uma leucometria mais alta sem leucostase, provavelmente pela característica mais maduras das células, no entanto a Leucocitaférese Terapêutica pode estar indicada em gestantes com LMC (leucemia mieloide crônica) com leucocitose > 100.000 a 150.000/µL, no primeiro trimestre de gestação, em especial pela ausência de interferon alfa no mercado brasileiro (recomendação 2B e grau II). Nas leucemias mieloides agudas, em especial as que possuem componente monocítico, a hiperleucocitose (> 50.000 a 100.000/µL), podem levar quadro de leucostase. Nas leucemias linfoides agudas, em especial as da linhagem T, leucometrias > 400.000/µL também podem levar a leucostase. Em ambos os tipos de leucemias agudas, há evidência científica de realização do procedimento de leucocitoaférese (remoção de leucócitos e substituição por solução de albumina 5%), mas apenas nos casos de hirperleucocitose e sinais de falência orgânica, ou seja, em um paciente sintomático (recomendação 2B e grau II). Uma sessão de leucocitoaférese é capaz de remover de 30 a 60% dos leucócitos intravasculares, levando a uma melhora dos sintomas pulmonares e neurológicos e a redução de lise tumoral. Reduz mortalidade a precoce, mas não o desfecho final. Tratamento quimioterápico específico e medidas de suporte para síndrome de lise tumoral devem ser iniciados concomitantemente.


Hiperviscosidade por proteínas monoclonais

Não é incomum pacientes com Macroglobulinemia de Waldenström e Mieloma Múltiplo serem diagnosticados com altíssimos níveis de proteína monoclonal (> 4g/dL) e sintomas neurológicos, preenchendo critérios de hiperviscosidade, sendo indicada Plasmaferése Terapêutica de urgência (recomendação 1B e grau I). A plasmaférese pode ser realizada pela metodologia de membrana ou por centrifugação, sendo que uma sessão é capaz de remover 75% das IgM e 45-65% IgG com melhora imediata dos sintomas neurológicos, bem como a reversão da retinopatia secundária à hiperviscosidade. Deve ser instituída terapia específica da neoplasia hematológica concomitantemente.


Anemias hemolíticas imunes

As anemias hemolíticas por anticorpos quentes (IgG ou IgG+C3b) podem levar a quadros dramáticos de anemia, sem resposta a tratamento imunossupressor proposto. Nesses casos graves e refratários é relativamente comum a solicitação de Plasmaférese Terapêutica, como uma modalidade de tratamento de urgência. No entanto, as evidências científicas mostram resultados pobres com essa modalidade de tratamento (recomendação 2C, grau III), e não há elevação da hemoglobina após as sessões. Portanto, não há indicação formal de realização de plasmaférese para este grupo de pacientes. Já as anemias hemolíticas por anticorpos frios (IgM+C3b), chamadas de doenças das crioaglutininas, podem se beneficiar de Plasmaférese Terapêutica, com solução de albumina 5% aquecida, nos pacientes com sinais de comprometimento circulatório (isquemia periférica) e no pré-operatório de cirurgias de grande porte (recomendação 2C e grau II).


Em conclusão, as urgências hematológicas são sempre atividades complexas que exigem abordagem de múltiplas equipes. Os procedimentos de aférese terapêutica possuem seu papel adjuvante, importante, nesse cuidado. No entanto, essa modalidade de tratamento não está disponível em muitos hospitais pelo custo elevado do procedimento e baixo ressarcimento do sistema único de saúde e saúde complementar.


Até a próxima.


Equipe Erytro.


Bibliografia:

1. Tsila Zuckerman, Chezi Ganzel, Martin S. Tallman, Jacob M. Rowe; How I treat hematologic emergencies in adults with acute leukemia. Blood 2012; 120 (10): 1993–2002. DOI: https://doi.org/10.1182/blood-2012-04-424440

2. Padmanabhan A, Connelly-Smith L, Aqui N, et al. Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice - Evidence-Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: The Eighth Special Issue. J Clin Apher. 2019 Jun;34(3):171-354. DOI: 10.1002/jca.21705. PMID: 31180581.

3. Chris Wynick, Joanne Britto, Daniel Sawler, et al; Validation of the Plasmic Score for Predicting ADAMTS13 Activity < 10% in Patients Admitted to Hospitals in Alberta with Suspected Thrombotic Thrombocytopenic Purpura. Blood 2019; 134 (Supplement_1): 2379. DOI: https://doi.org/10.1182/blood-2019-126354

4. Subhan M, Scully M. Advances in the management of TTP. Blood Rev. 2022 Sep;55:100945. DOI: 10.1016/j.blre.2022.100945. Epub 2022 Feb 17. PMID: 35216839.

5. Scully M, Hunt BJ, Benjamin S, et al; British Committee for Standards in Haematology. Guidelines on the diagnosis and management of thrombotic thrombocytopenic purpura and other thrombotic microangiopathies. Br J Haematol. 2012 Aug;158(3):323-35. DOI: 10.1111/j.1365-2141.2012.09167.x. Epub 2012 May 25. PMID: 22624596.

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