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Qual a melhor estratégia transfusional em pacientes com hemorragia digestiva alta?


Hemorragia digestiva

Dando continuidade à nossa série de blogs mensais, nos quais relembramos e comentamos alguns estudos clínicos que tiveram grande impacto na Hemoterapia, vamos abordar hoje o Estudo “Transfusion Strategies for Acute Upper Gastrointestinal Bleeding,” publicado no New England Journal of Medicine em 2013(1).


Trata-se de estudo de centro único, randomizado, aberto e estratificado pela presença ou ausência de cirrose hepática cuja pergunta central foi: em pacientes com hemorragia digestiva alta, a estratégia restritiva de transfusão (hemoglobina [Hb] alvo 7 a 9g/dL, com gatilho transfusional < 7g/dL) é mais segura e eficaz que a estratégia liberal (Hb alvo 9 a 11g/dL, com gatilho transfusional < 9g/dL)?


Os critérios de elegibilidade foram: pacientes com idade superior a 18 anos que apresentavam hematêmese (ou aspirado nasogástrico sanguinolento), melena ou ambos, confirmado pela equipe do hospital. Os critérios de exclusão foram: a) recusa em receber transfusão de sangue; b) sangramento exanguinante maciço; c) síndrome coronariana aguda; d) vasculopatia periférica sintomática; e) acidente vascular cerebral, dentre outros.


Resultados: Entre 03/2003 e 12/2009, 1610 pacientes foram avaliados, 921 randomizados (32 excluídos) e 444 incluídos na análise do grupo submetido ao protocolo restritivo e 445 no liberal de transfusão. Destes, 225(51%) dos tratados com a estratégia restritiva e 61(14%) dos tratados com a estratégia liberal, não foram transfundidos (P <0,001). Desfecho primário: a taxa de sobrevida em 45 dias foi maior no grupo submetido à estratégia restritiva do que no submetido à estratégia liberal (95% vs. 91%; taxa de risco para morte com estratégia restritiva de 0,55; intervalo de confiança de 95% [IC], 0,33 a 0,92; P=0,02) (figura 1A). Desfecho secundário: sangramento adicional ocorreu em 10% dos pacientes do grupo estratégia restritiva em comparação a 16% dos pacientes do grupo estratégia liberal (P = 0,01). Os eventos adversos também foram menos frequentes no grupo estratégia restritiva (40%) em comparação com o estratégia liberal (48%, P = 0,02). A probabilidade de sobrevida foi ligeiramente maior com a estratégia restritiva do que com a estratégia liberal no subgrupo de pacientes que tiveram sangramento associado a úlcera péptica (hazard ratio [HR] 0,70; IC 95%, 0,26 a 1,25) e significativamente maior no subgrupo de pacientes com cirrose e classificação Child-Pugh A ou B (HR 0,30; IC 95%, 0,11 a 0,85), mas não naqueles com cirrose e classificação Child-Pugh C (HR 1,04; IC 95%, 0,45 a 2,37) (figura 1B). Nos primeiros 5 dias, o gradiente de pressão portal aumentou significativamente nos pacientes atribuídos à estratégia liberal (P = 0,03), mas não naqueles atribuídos à estratégia restritiva.



Figura 1: Taxa de sobrevida, conforme estratégia de transfusão restritiva (linha preta) ou liberal (linha vermelha). A figura A mostra as curvas de Kaplan-Meier da taxa de sobrevida em 6 semanas nos dois grupos. A probabilidade de sobrevida foi significativamente maior no grupo estratégia restritiva do que no grupo estratégia liberal. As setas cinza indicam o dia em que os dados de cada paciente foram censurados. A inserção mostra os mesmos dados em um eixo y ampliado. A figura B mostra as razões de risco para óbito em 6 semanas, com intervalos de confiança de 95%, em acordo com subgrupos pré-especificados. No subgrupo de pacientes com Child-Pugh classe A ou B, o MELD (Model for End-Stage Liver Disease) foi de 10,3 ± 5 para o grupo estratégia restritiva e 10,9 ± 5 para o grupo estratégia liberal (P=0,41). No subgrupo de pacientes com Child-Pugh classe, o MELD foi de 20,6 ± 6 no grupo estratégia restritiva e 18,1 ± 5 no grupo estratégia liberal (P=0,11).


Conclusão dos autores: As estratégias restritivas de transfusão são mais seguras e eficazes no tratamento dos pacientes com hemorragia digestiva alta aguda. O risco de sangramento adicional, a necessidade de terapia de resgate e a taxa de complicações foram significativamente menores e a taxa de sobrevida foi maior, com a estratégia de transfusão restritiva. Os resultados sugerem que em pacientes com sangramento gastrointestinal agudo, a estratégia de não transfundir até que a concentração de hemoglobina caia abaixo de 7 g/dL é uma abordagem segura e eficaz.


Comentários:

Este estudo foi realizado em uma época em que já se utilizavam padrões restritivos de transfusão para pacientes clinicamente estáveis, entretanto, poucos eram os estudos com pacientes com hemorragia digestiva alta aguda. Uma das principais críticas a este estudo refere-se à utilização dos valores de Hb como guia para transfusão neste cenário, visto em pacientes com depleção de volume intravascular significativa, o nível de Hb está superestimado e o nível real será conhecido apenas após a ressuscitação volêmica e o tempo necessário para o equilíbrio. A justificativa para a utilização da estratégia restritiva é evitar um aumento rebote na pressão portal. No entanto, a hipovolemia pode levar à insuficiência renal funcional, um forte preditor de mortalidade em pacientes com cirrose.(2-4)


Outro ponto relevante é que estes dados não devem ser generalizados para todos os pacientes com sangramento gastrointestinal. Em um dos comentários publicados sobre o assunto(4), é ressaltado que os pacientes foram parcialmente selecionados. Dos 2.372 pacientes admitidos por sangramento gastrointestinal durante o período do estudo, apenas 1.610 foram rastreados e aqueles com a condição mais grave (exsanguinação maciça) na admissão e ou com baixo risco de ressangramento foram excluídos.


No entanto, este estudo continua a ser o primeiro e o maior e o mais importante já publicado sobre o assunto e fornece dados necessários para as recomendações quanto a política de transfusão neste cenário sendo citado em todas as meta-análises sobre o tema (5).


Em conclusão, a estratégia transfusional restritiva é superior à estratégia liberal em pacientes com sangramento gastrointestinal, especialmente em pacientes com cirrose Child-Pugh A/B. Entretanto mais estudos são necessários para melhor definição de conduta em outros grupos de pacientes com hemorragia digestiva alta (4). E este é mais um dos estudos do time que nos mostra que, em hemoterapia, em diversas situações, menos é mais.


Até a próxima!


Equipe erytro.


Bibliografia consultada:

1 Villanueva C, Colomo A, Bosch A, et al. Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med. 2013 Jan 3;368(1):11-21. DOI: 10.1056/NEJMoa1211801. Erratum in: N Engl J Med. 2013 Jun 13;368(24):2341. PMID: 23281973.


2 Laine L. Blood transfusion for gastrointestinal bleeding. N Engl J Med. 2013 Jan 3;368(1):75-6. DOI: 10.1056/NEJMe1212009 PMID: 23281980.


3 Paramasivan P, Venkatesh SP, Vyas V. Transfusion for acute upper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med. 2013 Apr 4;368(14):1361-2. DOI: 10.1056/NEJMc1301256. PMID: 23550679.


4 Rudler M, Thabut D. Transfusion strategy in gastrointestinal bleeding: less is best? J Hepatol. 2014 Feb;60(2):453-4. DOI: 10.1016/j.jhep.2013.09.010. Epub 2013 Sep 17. PMID: 24055549.


5 Odutayo A, Desborough MJ, Trivella M, et al. Restrictive versus liberal blood transfusion for gastrointestinal bleeding: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2017 May;2(5):354-360. DOI: 10.1016/S2468-1253(17)30054-7 . Epub 2017 Mar 23. PMID: 28397699.

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