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Transfusão de hemocomponentes desleucocitados em cirurgia cardíaca


Aparelho faz transfusão extracorpórea

Dando continuidade à nossa série de blogs nos quais relembramos e comentamos alguns estudos clínicos que tiveram grande impacto na Hemoterapia, vamos abordar hoje o Beneficial Effects of Leukocyte Depletion of Transfused Blood on Postoperative Complications in Patients Undergoing Cardiac Surgery. A randomised clinical trial, publicado na Circulation em 1998.[1] Trata-se do primeiro estudo clínico randomizado (RCT, do inglês randomized clinical trials) que avaliou os benefícios do uso de concentrado de hemácias desleucocitados (CHD, menos que 5,0 x 10e6 leucócitos por unidade) nos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca.


O objetivo primário do estudo foi avaliar se a transfusão de CHD (precoce ou no momento do uso) é eficaz na redução das infecções pós-operatórias em comparação transfusão de concentrado de hemácias camada leucoplaquetária removida (CHCR, menos que 1,2 x 10e9 leucócitos por unidade). Os objetivos secundários foram avaliar a duração da hospitalização e a taxa de mortalidade no pós-operatório em 60 dias. Foram avaliados pacientes adultos submetidos à cirurgia cardíaca (by-pass de artéria coronária, troca valvar ou ambas), que não haviam sido transfundidos nos últimos 6 meses.


Resultados: entre 03/1992 e 04/1994, 914 pacientes foram randomizados e incluídos no estudo (centro único, hospital universitário) sendo: a) 306 no grupo 1 - transfundidos com CHCR; b) 305 no grupo 2 – transfundidos com CHD-P (desleucocitação precoce, em até 24h da coleta); c) 303 no grupo 3 – transfundidos com CHD-T (desleucocitação tardia, no momento do uso, 6 a 20 dias após a coleta do CHCR). Entretanto, por questões logísticas, nem todos os pacientes receberam exclusivamente os hemocomponentes específicos do seu grupo. Os pacientes dos três grupos apresentavam características e variáveis clínicas similares. Quando os grupos foram comparados, não houve diferença quanto à infecção pós-operatória ou quanto à duração da hospitalização, mas a taxa de mortalidade em 60 dias foi significativamente maior no grupo 1 (p=0,019). Quando os dados foram analisados conforme o tipo de transfusão, a taxa de infecção foi de 23,5% nos pacientes transfundidos com CHCR versus 17,9% nos transfundido com CHD e 8,3 % nos pacientes não transfundidos. Na análise de subgrupos, os pacientes transfundidos com ≥ 4 unidades apresentaram diferença quanto à taxa de infecção (31,4% para o grupo 1, versus 23,8% para o grupo 2 e 21,3%, para o 3) e de mortalidade em 60 dias (12,5% para o grupo 1 e 5,1% nos pacientes transfundidos com CHD (grupos 2 e 3), p=0,005. Apesar de a morte por todas as causas ter sido maior no grupo transfundido com CHCR, esta diferença ocorreu principalmente devido aos pacientes que evoluíram com falência de múltiplos órgãos ou deiscência de anastomose. Na análise multivariada, foram encontrados os seguintes fatores de risco para mortalidade: a) número de unidades de concentrado de hemácias transfundidos (p< 0,001); idade (p= 0,004); história de infarto do miocárdio (p= 0,005); transfusão de CHCR (p= 0,009); tipo de cirurgia (p= 0,015) e contagem plaquetária pré-operatória (p= 0,023).


Os autores concluíram que o uso de CHD resulta em redução significativa da mortalidade nos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca que necessitam de transfusão de ≥ 4 unidades de hemácias. Entretanto, como este achado era novo e aumentava os custos, que era urgente a realização de novos estudos para confirmação ou não dos resultados.


Comentários:

Sabe-se o uso de hemocomponentes desleucocitados é eficaz na prevenção de reações transfusionais como a febril não hemolítica aguda, a aloimunização HLA e a transmissão transfusional de vírus leucotrópicos, como o citomegalovírus (CMV), o linfotrópico de células T humanas (HTLV)-I/II e o Epstein-Barr (EBV).[2] Além disso, acredita-se que os leucócitos residuais presentes nos hemocomponentes, assim como as citocinas por eles produzidas durante o armazenamento têm importância na imunomodulação relacionada à transfusão (TRIM, do inglês, transfusion immunomodulation), complicação tardia, que seria responsável pela redução da resposta imune contra o câncer e no aumento dos processos infecciosos observados em indivíduos politransfundidos.[3] Além disso, pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea usualmente têm maior demanda transfusional do que aqueles submetidos a outros tipos de cirurgia e, portanto, estariam sob maior risco de evoluir com TRIM. Neste sentido é interessante avaliar se a utilização de CHD é benéfica neste grupo de pacientes.


O estudo apresentado neste blog demostrou que o uso de CHD nos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca que necessitaram de transfusão de ≥ 4 unidades de concentrados de hemácias resultou em redução significativa da mortalidade. Este mesmo grupo, publicou em 2004 os dados de outro RCT realizado entre 1999 e 2001.[3] Nesse estudo foram avaliados 496 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca que foram randomizados para receber CHD ou CHCR. Apesar de a taxa de mortalidade em 90 dias e da incidência da síndrome de disfunção de múltiplos órgãos ter sido similar entre os grupos, a taxa de mortalidade intra-hospitalar foi 2x maior no grupo transfundido com CHCR. Além disso, o uso de CHD foi associado à redução significativa nas taxas de infecção. Em ambos os grupos houve aumento nas complicações pós-operatórias com o aumento no número de unidades de hemácias transfundidas.


Vários outros RCT foram conduzidos a fim de se estabelecer os benefícios da utilização de CHD nesse grupo de pacientes. Uma metanálise recentemente publicada[2] avaliou o uso de CHD na prevenção de infecções e do óbito no pós-operatório de cirurgias cardíacas e encontrou evidência de moderada qualidade, conforme a proposta GRADE, para ambos os desfechos. O risk ratio para óbito por qualquer causa, comparando pacientes transfundidos com CHD ou não desleucocitado foi 0,69 (CI 95% = 0,53 – 0,90; Ie2 = 0%). O risk ratio para infecção no mesmo grupo de comparação foi 0,77 (CI 95% = 0,66 a 0,91; Ie2 = 0%). Os autores concluíram que foram encontradas evidências que suportam o uso rotineiro de CHD nos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea, para prevenir óbito e infecção no pós-operatório e que, no caso da infecção, a evidência encontrada deve ser considerada suficiente e conclusiva, não sendo necessária a realização de novos RCT.


Nos casos em que os custos forem empecilho para a utilização universal de CHD nos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, sugerimos que este produto seja utilizado naqueles com maior risco de necessitarem de transfusão de ≥ 4 unidades de concentrados de hemácias, estratégia que parece ser a de melhor custo-efetividade.


Até a próxima!


Equipe erytro.


Bibliografia consultada:

1. Van De Watering, L.M.G., et al., Beneficial Effects of Leukocyte Depletion of Transfused Blood on Postoperative Complications in Patients Undergoing Cardiac Surgery. Circulation, 1998. 97(6): p. 562-568. DOI: 10.1161/01.cir.97.6.562


2. Simancas-Racines, D., et al., Leukodepleted Packed Red Blood Cells Transfusion in Patients Undergoing Major Cardiovascular Surgical Procedure: Systematic Review and Meta-Analysis. Cardiol Res Pract. 2019: p. 7543917.DOI: 10.1155/2019/7543917


3. Bilgin, Y.M., et al., Double-blind, randomized controlled trial on the effect of leukocyte-depleted erythrocyte transfusions in cardiac valve surgery.Circulation, 2004. 109(22): p. 2755-60. DOI: 10.1161/01.CIR.0000130162.11925.21


4. van Hulst, M., et al., Cost-effectiveness of leucocyte-depleted erythrocyte transfusion in cardiac valve surgery. Transfus Med, 2005. 15(3): p. 209-17. DOI: 10.1111/j.1365-3148.2005.00573.x

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