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Transfusão de hemocomponentes em pacientes críticos com dengue.

ABRIL 04, 2024




Antes de abordarmos o tema “Transfusão de hemocomponentes em pacientes críticos com dengue” é importante entendermos as principais alterações hematológicas causadas pelo vírus. A plaquetopenia, alteração muito comum e preocupante na dengue, é de origem multifatorial. Há uma redução número dos megacariócitos na medula óssea, destruição periférica das plaquetas por anticorpos antiplaquetários induzidos por antígeno do vírus da dengue, além de ativação e consumo plaquetário causado pelo endotélio danificado.1 A coagulopatia desses pacientes está relacionada com a diminuição de alguns fatores de coagulação, em especial quando há um acometimento hepático. Consequentemente ocorre o alargamento de tempo de tromboplastina ativado (TTPa), do tempo de atividade de protrombina (TP) e do tempo de trombina (TT), além de um aumento da fibrinólise que, nos casos graves, está relacionado a alta morbidade e mortalidade.1,7 A lesão vascular tão importante na fisiopatologia da dengue grave também é de origem multifatorial e inclui o dano direto do endotélio pelo vírus, o que culmina com a apoptose celular e a ação de citocinas e anafilotoxinas que levam a um dano endotelial grave, ao extravasamento de plasma e ao choque.1


A transfusão de hemácias está indicada em paciente que perderam mais de 10% da sua volemia ou no choque hemorrágico.2 Lembramos que, nos pacientes estáveis hemodinamicamente devemos sempre respeitar os padrões restritivos de transfusão de hemácias, inclusive nos pacientes críticos, conforme já bem estabelecido na literatura.3

A transfusão profilática de plaquetas, o que inclui a transfusão no contexto de sangramento muito leve (OMS grau I – tabela 1), não está indicada independentemente do valor da plaquetometria (incluindo contagem plaquetária abaixo de 10.000/µL). Em estudos retrospectivos a transfusão de plaquetas profilática não mostrou redução de sangramento maior ou da mortalidade. Entretanto, houve aumento no número de eventos adversos no grupo que foi transfundido e aumento no tempo necessário para a recuperação natural das plaquetas e no tempo de internação.4,8 Em estudos prospectivos, também não houve aumento de sangramento maior no grupo de pacientes que não recebeu transfusão de plaquetas profiláticas e o único óbito descrito no artigo foi de um paciente que recebeu transfusão de plaquetas e evoluiu com TRALI (Transfusion-related acute lung injury).5, 6 Sendo assim, a melhor evidência científica disponível indica que a transfusão profilática de plaquetas não reduziu sangramento ou mortalidade e aumentou a incidência de eventos adversos nos pacientes que foram transfundidos, portanto, não está recomendada.

A transfusão profilática de hemocomponentes congelados (plasma fresco e crioprecipitado) na ausência de sangramento, apenas para correção de exames laboratoriais que avaliam a hemostasia, também não possui benefício clínico e não deve ser utilizada nos pacientes com Dengue.2

Pacientes com sangramento moderado, classificados como sangramento grau II pela escala da OMS (tabela 01)9 devem ter corrigidas primeiramente as outras alterações na hemostasia antes de realizar a transfusão de plaquetas, conforme as recomendações abaixo:10


  1. Transfundir crioprecipitado nos pacientes com dengue, plaquetopenia, sangramento e dosagem de fibrinogênio menor que 150 mg/dL ou TT > 1,5. Dose de 1 unidade de crioprecipitado para cada 5 Kg de peso ou calculado pela fórmula abaixo objetivando um alvo específico que sugerimos ser de 200 mg/dL:




Sendo o incremento desejado a diferença entre o alvo desejado e a dosagem atual de fibrinogênio do paciente.


2. Considerar a transfusão de plasma fresco congelado na dose de 10 a 20 mL/kg (preferencialmente acima de 15 mL/kg) se TP ou TTPa > 1,5 vezes o controle.


Deve se transfundir plaquetas apenas após a correção dos outros parâmetros da hemostasia e se o paciente mantiver sangramento ou apresentar sangramento grave (grau III e IV).10  A dose terapêutica de adulto equivale a 2 a 3 x1011 plaquetas o que está contido nos seguintes produtos: 4 a 6 unidades de plaquetas randômicas, 1 pool com 4 a 5 doadores produzidos pela metodologia buffy coat ou 1 unidade de plaqueta coletada por aférese. A dose em pediatria é de 1 unidade /kg de peso para cada 7 a 10kg (plaquetas randômicas) ou de 5 a 10 mL /kg de peso de pool ou plaquetaférese, respeitando a dose máxima do adulto.

Na indisponibilidade de realização de testes viscoelásticos, o paciente que evoluir para choque hemorrágico deve ser conduzido como em um protocolo de transfusão maciça para evitar a piora da coagulopatia. Esse atendimento inclui transfusão de hemácias e plasma em uma proporção 1:1 ou 2:1, plaquetas e crioprecipitado. Além disso, é fundamental manter o paciente com controle de cálcio (> 1,0 mmol/L), aquecido e com controle ácido básico adequado. 7,10


A insuficiência vascular e o extravasamento de líquido para terceiro espaço são a principais causas de gravidade e óbito dos pacientes com dengue que devem ser rigorosamente ressuscitados. A transfusão de hemocomponentes é apenas um suporte que deve ser realizado somente nos pacientes com sangramento com repercussão clínica.


Esperamos que tenham gostado.

Até a próxima!

Equipe erytro.




Referências:

  1. Tejo AM, Hamasaki DT, Menezes LM, Ho YL. Severe dengue in the intensive care unit. J Intensive Med. 2023 Sep 28;4(1):16-33. doi: 10.1016/j.jointm.2023.07.007. PMID: 38263966; PMCID: PMC10800775.

  2. Kaur P, Kaur G. Transfusion support in patients with dengue fever. Int J Appl Basic Med Res. 2014 Sep;4(Suppl 1):S8-S12. doi: 10.4103/2229-516X.140708. PMID: 25298950; PMCID: PMC4181139.

  3. Hébert PC, Wells G, Blajchman MA et al A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med. 1999 Feb 11;340(6):409-17. doi: 10.1056/NEJM199902113400601. Erratum in: N Engl J Med 1999 Apr 1;340(13):1056. PMID: 9971864.

  4. Tayal A, Kabra SK, Lodha R. Management of Dengue: An Updated Review. Indian J Pediatr. 2023 Feb;90(2):168-177. doi: 10.1007/s12098-022-04394-8. Epub 2022 Dec 27. PMID: 36574088; PMCID: PMC9793358.

  5. Khan Assir MZ, Kamran U, Ahmad HI, et al Effectiveness of platelet transfusion in dengue Fever: a randomized controlled trial. Transfus Med Hemother. 2013 Oct;40(5):362-8. doi: 10.1159/000354837. Epub 2013 Sep 11. PMID: 24273491; PMCID: PMC3822277.

  6. Lye DC, Archuleta S, Syed-Omar SF, et al. Prophylactic platelet transfusion plus supportive care versus supportive care alone in adults with dengue and thrombocytopenia: a multicentre, open-label, randomised, superiority trial. Lancet. 2017 Apr 22;389(10079):1611-1618. doi: 10.1016/S0140-6736(17)30269-6. Epub 2017 Mar 8. PMID: 28283286.

  7. Isarangkura PB, Pongpanich B, Pintadit P, et al Hemostatic derangement in dengue haemorrhagic fever. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 1987 Sep;18(3):331-9. PMID: 3433165.

  8. Lee TH, Wong JG, Leo YS, et al. Potential Harm of Prophylactic Platelet Transfusion in Adult Dengue Patients. PLoS Negl Trop Dis. 2016 Mar 25;10(3):e0004576. doi: 10.1371/journal.pntd.0004576. PMID: 27015272; PMCID: PMC4807876.

  9. Estcourt LJ, Birchall J, Allard S, et al; British Committee for Standards in Haematology. Guidelines for the use of platelet transfusions. Br J Haematol. 2017 Feb;176(3):365-394. doi: 10.1111/bjh.14423. Epub 2016 Dec 23. Erratum in: Br J Haematol. 2017 Apr;177(1):157. PMID: 28009056.

  10. Dengue: diagnóstico e manejo clínico: adulto e criança [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente, Departamento de Doenças Transmissíveis. – 6. ed. – Brasília: Ministério da Saúde, 2024, disponivel em https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/svsa/dengue/dengue-manejo-adulto-crianca-5d-1.pdf/view  acesso em 02/04/2024

  11. Maegele M. Frequency, risk stratification and therapeutic management of acute post-traumatic coagulopathy. Vox Sang. 2009 Jul;97(1):39-49. doi: 10.1111/j.1423-0410.2009.01179.x. Epub 2009 Apr 9. PMID: 19392782.



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